介護保険に関する申請書等

2017年11月7日

申請書等ダウンロード様式一覧

【再交付関係】

様式名説   明
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:100KB)  

「被保険者証」や「負担割合証」等を紛失等した場合に再交付申請するための様式です。

【送付先変更関係】

様式名説   明
介護保険関係通知送付先変更について(PDF:7KB)            

介護保険に関係する全ての通知の送付先を本来の送付先(住民登録住所)とは別の送付先に送付希望する場合に使用する様式です。

【認定関係】

様式名説   明
介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(PDF:90KB)

要介護認定の新規・更新の申請様式です。

介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:89KB)

要介護認定の区分変更用の申請様式です。要介護(要支援)認定者の状態に変化があった場合に申請してください。
※要支援の方の区分変更は、上記1の申請様式を使用してください。

要介護(要支援)認定申請の取下依頼届(PDF:5KB)       既に申請した要介護認定・要支援認定の取下げを行うための届出様式です。
居宅介護支援事業者等用の閲覧請求届出書(PDF:7KB)

要介護認定資料(認定調査・主治医意見書)の情報提供の申請時にご利用ください。
(要介護認定資料はケアマネジャー等がケアプランを作成する為に利用する目的で、本人・家族の同意を得ている場合のみ提供しています。)

上記の同意書(PDF:3KB)
被保険者証受取委任状(PDF:4KB) 代理の方が認定結果通知及び被保険者証を受け取る場合に必要な委任状様式です。
※審査会当日までに提出してください。

【居宅関係】

様式名説   明
居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書.pdf(89.3KBytes) 

居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護(介護予防)支援事業者に依頼したことを届け出る様式です。

【資格関係】

様式名説   明
 住所地特例(適用・変更・終了)届(PDF:62KB)                                               市外の住所地特例施設入所・退所・異動時に必要な届出です。               

【減免関係】

様式名説   明

負担限度額認定申請書(PDF:247KB)     

                         

施設入所時やショートステイ利用時の食費・居住費(滞在費)の負担限度額を認定する申請書です。
要件該当の場合は申請月の初日から適用されます。

負担限度額認定要件・必要書類等.pdf(172KBytes) 

負担限度額認定申請諸記入例.pdf(336KBytes)

 同意書:負担限度額認定申請用(PDF:70KB)                       

負担限度額認定申請時の添付様式です。

社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(PDF:83KB)      

社会福祉法人等による利用者負担軽減措置の対象確認申請書等です。(法人により実施の有無あり) 
※介護保険料の滞納がないことや、本人及び世帯員の諸要件(課税、収入、資産、扶養等)該当が必要です。

資産等申告書(PDF:6KB)                                                    

【住宅改修・福祉用具関係】
住宅改修関係は、工事前に申請が必要です。必ずケアマネジャーに相談してください。ケアマネジャーがいない方は介護長寿課へご相談ください。
福祉用具関係は、購入前にケアマネジャーまたは福祉用具専門相談員に相談してください。

様式名説明
住宅改修費事前承認・支給申請書(PDF:148KB) 事前承認申請書・支給申請書です。
住宅改修が必要な理由書(xls:218KB) 担当のケアマネジャーへ依頼してください。
住宅改修工事見積書・内訳書(xls:59KB)

施工業者に依頼してください。
※見積書・内訳書について、必要項目満たしていれば任意様式可です。

住宅改修完了報告書(doc:28KB)
住宅改修承諾書(PDF:24KB) 被保険者の所有でない住宅を改修する場合に必要です。
福祉用具購入費支給申請書(xls:164KB)  

指定を受けた事業所からポータブルトイレや入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合に、10万円を上限に費用の9割(1割は自己負担)が支給されます。

委任状
(一般用)(PDF:4KB)
(生活保護用)(PDF:6KB)

住宅改修費、福祉用具購入費等の支給について、本人名義以外の口座に振込みをする場合に必要な委任状です。

http://www.zfssk.com/sp/1204_monitoring/index.html
(一般社団法人 全国福祉用具専門相談員協会HP)        

平成24年4月より作成義務化された福祉用具サービス計画書です。
必要な項目が入っていれば任意の様式でかまいませんが、厚生労働省が推奨している左記の計画書がありますので必要に応じて利用ください。

住宅改修費事前承認・支給申請書(受領委任払い用)(doc:62.5KB)     

受領委任払い用の事前承認申請書と支給申請書です。

※現在、新規登録の受付を中止しています。

住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書(doc:38KB) 受領委任払いを取り扱う事業者の登録申請書です。
住宅改修費受領委任払いに係る取扱誓約書(doc:33KB) 受領委任払い登録申請に添付する誓約書です。
住宅改修費受領委任払い登録(変更・廃止・休止)届出書(doc:33KB) 受領委任払い登録後、変更等がある場合に利用する届出書です。
住宅改修受領委任払に係る確認書(doc:35KB) 受領委任払いの要件にあてはまるかどうか、利用可否の確認をするものです。

【適正化関係】

様式名説明
介護給付費過誤申立書(xls:20KB)
※過誤申立コード一覧(PDF:24KB)

介護サービス事業者が、介護給付費の請求に誤りがあり、実績の取下げを行なう場合に市へ過誤申立を依頼するための様式です。

福祉用具貸与を必要と認めた理由書様式.doc(67.0KBytes)

【セニアカー】1-3福祉用具貸与を必要と認めた理由書様式.doc

セニアカーチェック表.pdf(100KBytes)

軽度者(要支援1・2、要介護1)の方の福祉用具貸与の例外給付を受ける場合に必要な理由書です。
※ケアマネジャーが作成します。     
短期入所サービス利用の理由書(xls:23KB) 認定有効期間の半数以上を超えてショートステイを利用する場合に必要な理由書です。              
※ケアマネジャーが作成します。

同居者がいる場合の訪問介護サービス(生活援助中心)利用の理由書(xls:23KB)

同居者のいる方が訪問介護の生活援助中心型サービスを利用する場合に必要な理由書です。
※ケアマネジャーが作成します。

【その他】

様式名説明
障害者控除対象者認定申請書(PDF:5KB) 寝たきりや認知症で身体障害者手帳を所持しない方が、「障害者控除対象者認定書」の交付を申請する場合の様式です。
介護認定申請時の調査により身体障害者に準ずると認められた場合、所得税・地方税上の障害者控除対象者として認定されます。
おむつ代の医療費控除事項証明申請書(PDF:6KB) 尿失禁などで、おむつ代の医療費控除を受けるための証明書を申請するときの様式です。(但し、医療費控除を受けるのが2年目以降の場合に限ります。)
高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(PDF:168KB)

1年間の医療費と介護サービス費の合計額が高額になったとき、その自己負担額を合算し、所得区分に応じた限度額を超える額が支給されます。
※7/31時点で被用者保険(会社の健康保険組合等)に加入されている方や本市から転出された方の介護保険自己負担額証明書を発行いたしますので、本申請書をご利用ください。

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お問い合わせ

介護長寿課
電話:098-840-8133