国保の給付

2018年8月27日

■ 病院などで払う負担金について
■ 国保が使えるとき、使えないとき(療養の給付)
■ 払い戻しが受けられるとき(保険給付の申立てと療養費の支給)
■ こどもが生まれたとき(出産育児一時金の支給)
■ 加入者が死亡したとき(葬祭費の支給)
■ 高額療養費の支給と入院時の食事代について
■ 医療保険と介護保険の高額合算制度
■ 第三者行為(交通事故や傷害事件)にあったとき
■ 厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合
■ 国民健康保険の一部負担金の免除、減額および徴収猶予について
■ 柔道整復・はりきゅう・あん摩マッサージの施術について
■ 療養給付費等返還請求について
■ 国保だより

 


■ 病院などで払う負担金について  

 国保の加入者が病院などで診療を受ける時は、保険証を提示することにより、自己負担分として医療費の一部を支払うだけで、検査や治療を受けることができます。

 自己負担分を除いた医療費は、国保から直接病院などへ支払われます。自己負担分の割合は年齢と所得で異なり、以下のとおりです。

自己負担割合(130KBytes)


■ 国保が使えるとき、使えないとき(療養の給付)  

 国保の保険証を使うことにより、国保が負担する医療費(医療費全体から自己負担分を除いたもの)を、療養の給付と言います。

 病院などで受ける検査や治療の中には、国保の保険証が使えない(療養の給付の対象とならない)ものもあります。

療養の給付について(253KBytes) 


■ 払い戻しが受けられるとき(保険給付の申立てと療養費の支給)  

 急病で保険証の提示ができなかったなど、本来であれば国保が使える診療や治療の費用を全額負担し、医療機関窓口での払い戻しを受けることができなかったときは、後日、保険給付の申立てを行い、認められれば保険給付分として計算された金額が国保から支給されます。

 また、医師の指示により作成した治療用装具の代金などは、いったん全額負担することになりますが、後日申請し、認められれば保険給付分として計算された金額が払い戻されます。

療養費について(160KBytes)  

【様式】療養費支給申請書(117KBytes)

【様式】保険給付に関する申立書(184KBytes)


■ こどもが生まれたとき(出産育児一時金の支給)   

 正常な妊娠・出産にかかる費用は国保の保険証が使えないため、その全額を国保の加入者が負担することになりますが、

 出産後、申請により、決まった金額の範囲で出産育児一時金の支給を受けることができます。
 また、事前に「直接支払制度」に同意することにより、出産育児一時金で支給される額を、出産する医療機関へ国保から直接支払うこともできます。

 また、直接支払制度を利用して出産した方の出産にかかった費用が出産育児一時金より少なかった場合は、申請により差額の支給を受けることができます。

出産育児一時金について(124KBytes)


■ 加入者が死亡したとき(葬祭費の支給)   

  国保の加入者が死亡したときは、申請により葬儀を行った方に葬祭費が支給されます。

■ 高額療養費の支給    

 入院や通院などで、自己負担限度額以上の一部負担金を支払ったときは、限度額を超えた分について、申請により高額療養費が支給されます。
 糸満市では高額療養費の申請が必要な方に、ハガキや封書にて通知を送っています。(通知の送付は、早くて診療月の4ヶ月後になります。)
 高額療養費の自己負担限度額は、国保に加入している世帯の所得区分や世帯員の年齢に応じて決められています。

 

□ 70歳未満の方の場合 □

自己負担限度額(70歳未満の方の場合)(174KBytes)

□ 70歳以上75歳未満の方の場合 □

自己負担限度額(70歳以上75歳未満の方の場合)(208KBytes)

※ 高額療養費は申請があって初めて支給されます。該当する方は、必ず申請手続きを行ってください。手続き方法などについては、担当窓口までお問い合わせください。
※入院や外来において医療費が高額になる場合、事前に国保窓口にて「限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けると、一医療機関ごと(入院・外来別々、医科・歯科別々)・ひと月ごとの窓口負担額が上記の表の自己負担限度額までとなります。

(申請に必要なもの) 保険証、印鑑、個人番号が確認できるもの、(別世帯の方が手続きを行う場合)委任状

【様式】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(107KBytes)

 

 入院時の食事代について

入院した時の食事代は、医療費とは別に費用の一部を自己負担分として国保加入者が負担し、残りを国保が負担します。自己負担の食事代は、下記のとおりです。

住民税非課税世帯の方で、過去12か月間の入院日数が90日を超える方は、申請により食事代の減額を受けることができます。

入院した時の食事代について(160KBytes)


■ 医療保険と介護保険の高額合算制度

 年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、それぞれの自己負担限度額を適用後、自己負担額を合算して年間の限度額を超えたときは、高額介護合算療養費を申請することができます。対象者には、国民健康保険課からお知らせを送ります。

高額介護合算制度について(144KBytes)  


■ 第三者行為(交通事故や傷害事件)にあったとき

 交通事故やけんかによる負傷など、第三者行為(自分以外の人)によるケガ等の治療において、国保の保険証を使って病院受診した場合、必ず「第三者行為による傷病届」を保険者(糸満市国民健康保険課)へ提出してください。(提出は法律で義務付けられています。※第三者行為による治療費は加害者が全額負担することが原則ですので、国保が負担した治療費は、あとで加害者へ請求します。)

 また、国保の窓口へ届ける前に加害者から治療費を受け取ったり、示談で済ませたりするとあとで加害者へ治療費を請求できなくなる場合があります。届け出がされないでいると、国保の損失になるだけでなく、被害者自身も思いがけない負担を負う恐れがありますので、示談の前に必ず国保にご相談ください。

第三者行為について(91KBytes)

【様式】第三者行為による傷病届等(市様式)(256KBytes)

  【様式】第三者行為による傷病届等(覚書様式:任意保険を利用する場合の傷病届) ※沖縄県国民健康保険団体連合会HPより取得できます。


■ 厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

申請により「特定疾病療養受療証」が交付され、特定疾病の治療にかかる自己負担限度額(原則、一医療機関で一月1万円まで)が適用されます。
厚生労働大臣指定の特定疾病
● 人工透析を必要とする慢性腎不全
   ※ 70歳未満で所得区分「ア」、「イ」の方は、自己負担額が一月2万円となります。
● 先天性血液凝固因子障害
● 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

(届出に必要なもの) 保険証、医師の証明書、印かん

■ 国民健康保険の一部負担金の免除、減額および徴収猶予について

 一部負担金の支払い義務を負う世帯主、または世帯に属する者が、利用し得る資産・能力その他あらゆるものの活用を図ったにもかかわらず、一部負担金を納付することが困難であると認められるとき、かつ、療養見込み期間が概ね3ヶ月以内である場合は世帯主の申請により、一部負担金の免除、若しくは減額、または徴収を猶予することができます。
詳しくは、給付係 減免担当へお問い合わせください。


■ 柔道整復・はりきゅう・あん摩マッサージの施術について

 柔道整復やはりきゅう・あん摩マッサージの施術は、受診理由によって国保が使える場合と使えない場合が決められています。

 国保の使えないはりきゅう・あん摩マッサージの施術を受ける方へは、施術料金の一部助成を行っています

柔道整復・はり・きゅう・あん摩マッサージの施術について(269KBytes)

施設利用券について(104KBytes)

施設利用券が使える施術所一覧(296KBytes)


■ 療養給付費等返還請求について

 職場の健康保険に加入後、または他市町村に転出した後に、医療機関で糸満市発行の保険証を使って診療を受けた際には、糸満市が医療機関へ支払った医療費を国保の加入者から返還していただくため、「国民健康保険療養給付費等返還請求通知書」を送付しています。

給付費等の返還金について(182KBytes)  


■ 国保だより

糸満市では年に数回、制度周知や国保で受けられる給付サービス等をお知らせする「国保だより」を発行しています。
国保だよりH28年1月号(301KBytes)
国保だよりH28年1月号は、はりきゅうあん摩マッサージ、柔道整復施術(整骨院や接骨院)のかかり方について記載しています。

国保だよりH28年3月号(487KBytes)
国保だよりH28年3月号は、保険証の更新と特定健診について記載しています。

国保だよりH29年1月号(1.48MBytes)

 国保だよりH29年1月号は、糸満市の国保財政や糸満市国保からのお願いについて記載しています。

 

 


 

 国民健康保険に関する
お問い合わせ先

(TEL) 098-840-8127
(FAX) 098-840-8151
沖縄県糸満市潮崎町1-1
糸満市国民健康保険課