様式第1号（第4条関係）
特定施設の(設置・使用・変更)届出書
　　年　　月　　日
　糸満市長　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
糸満市生活環境保全条例第６条(第７条)の規定により特定施設を
（設置・使用・変更）したいので、次のとおり届け出ます。	
事業所等の名称	　	特定施設の種類	1　騒音

2　悪臭	
事業所等の所在地	　			
業種	　			
設置(使用・変更)
年月日	　	△	特定施設の構造及び数量	(1)別紙のとおり	
管理担当者名	　	△	特定施設の使用方法	(2)別紙のとおり	
連絡先電話番号	　	△	ばい煙等の処理方法	(3)別紙のとおり	
原材料及び消耗資材	　	△	建物及び施設の配置図	(4)別紙のとおり	
受　理	　　年　　月　　日	審　査	結果	　	
	第　　　　　　　号		担当者	印　	
添付書類
　1　施設付近の見取図
　2　付票各号の関係分

（付票第1号）
騒音に係る事項
特定施設	施設の名称	(1)	(2)	
	施設の型式	　	　	
	施設の能力	　	　	
	構造及び数量	　	　	
使用の状況	使用開始時間	　	　	
	使用終了時間	　	　	
	変動の有無	　	　	
	敷地境界線における
騒音レベル(Ａ特性)	北

西　　　　　　　　東

南	北

西　　　　　　　　東

南	
騒音の防止方法	　	
備考	　	
　(1)又は(2)は施設の種類により区分して記入する。

　（付票第2号）
悪臭に係る事項
特定施設	施設の名称	(1)	(2)	
	施設の型式	　	　	
	施設の能力	　	　	
	構造及び数量	　	　	
使用の状況	悪臭発生物質	　	　	
	変動の有無	　	　	
	収容数量	　	　	
	敷地境界線上における
臭気の程度
(臭気度10～21)	北

西　　　　　　　　東

南	北

西　　　　　　　　東

南	
悪臭の防止方法	　	
備考	　	
　(1)又は(2)は施設の種類により区分して記入する。