様式第3号（第5条関係）

氏名(変更・廃止)届出書

　　年　　月　　日

　糸満市長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　氏名(名称、住所、所在地)(施設の廃止)に変更があったので、糸満市生活環境保全
条例第８条の規定により届け出ます。	
受理年月日	　	受理番号	　	
変更の内容	変更前 ：	
	変更後 ：	
変更年月日	　	変更の理由	　	
変更に伴う特記事項