様式第４号
製造所等災害発生届出書
　
　　年　　月　　日
　　　糸満市長　　殿

               届出者
住所　  　　　　　　　　　　　 　
（電話　　　　　　  　　）        
 氏名 　　　　　　　　　　　　 　 
   　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所等の区分		
危険物の類、品名、
最大数量		指定数量
の倍数	倍	
設置許可	年　　月　　日	設置許可番号	第　　　　　　号	
完成検査	年　　月　　日	完成検査番号	第　　　　　　号	
災害発生日時	　　  年　　　月　　　日　　　午前・午後　　　時　　　分頃	
災害発生場所		
原因及び発生況		
被害
状況	人的		
	物的		
※受付欄	※経過欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は記入しないこと