様式第5号(第28条関係)
(表)
り災届出書
　　年　　月　　日
　糸満市消防長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　下記のとおり相違ありません。	
り災物件と申請者との関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所	糸満市	
建築年月	購入年月	3.3m2(坪)単価	総金額	
　　年　　月	　　年　　月	円	円	
建物用途	建築構造	屋根	外壁	階数	建築面積	
　	　	　	　	階	m2	
火災種別	購入年月日	購入額	年式	
車両	　　年　　月　　日	円	年	
船舶	　　年　　月　　日	円	年	
火災保険の契約	
契約会社名	契約年月日	保険金額(不動産)	保険金額(動産)	
　	　　年　　月　　日	円	円	
　	　　年　　月　　日	円	円	
　	　　年　　月　　日	円	円	
り災世帯数	世帯	り災人員	人	
備考	
　	
　	
　	

(裏)　　　　　　　　　　　り災状況(家財・その他)

り災物件名	
り災の別	
数量	
購入年月	
購入金額	※
経過年数	※
耐用年数	※
残存率	※
査定額	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
　	焼き・消火
爆発	　	年　月	　	　	　	　	　	
(注)　本土復帰前のものについては、ドル価格を記入し、5日以内に届けて下さい。
※印には、記入しないで下さい。
◎この届出書に関する照会は、糸満市消防本部　予防係へ　098―992―3661