様式第7号(第11条関係)　　　　　　　　　　 (表面)
給水申込書
　糸満市長　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　糸満市水道給水条例第11条の規定により次のとおり給水申込みをしますので承認願います。	
　	水道番号	　　　　冊　　番号	検針区域　　道順	　	
	種別	・新設　・増設　・改造　･閉栓	メーター口径	mm		
	用途別	・家事用　・営業用　・官公署用
・船舶用　・臨時用　・共用	メーター番号	　		
	設置場所	　	工事完成	年　　月　　日		
	ビル等名称	　	取付	年　　月　　日		
	使用者	住所	　	臨時給水保証金及び領収年月日	円

年　　月　　日
確　認　		
		フリガナ	　	TEL				
		氏名	　					
	所有者	住所	　				
		フリガナ	　	TEL				
		氏名	　					
委任状
　上記給水申込みに関する一切の事項を次の糸満市水道部指定給水装置工事事業者に委任します。
委任者　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　印　	
　	糸満市水道部指定給水装置工事事業者及び代表者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主任技術者氏名
　　　　　　　　　　　　　　印　　　　担当者氏名
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯番号	　	
　	
　	年	月	日	指示数	使用水量	備考	　	共用専用	住宅　　件	受水槽	

m3	業種	記入例
病院・飲食店
アパート等	　	
	　	　	　	　	　	　									
															
	　	　	　	　	　	　			店舗／件						
										高置水槽	

m3				
	　	　	　	　	　	　									
									事務所　　件				　		
	　	　	　	　	　	　									
　	
　	分岐承諾	土地使用承諾		　	
	住所
氏名	
印	住所
氏名	
印			
	　			
				
	　		
　	
　	※太線の中だけ記入して下さい。	工務課長	工務係長	技術管理者	係	　	
	道路占用確認番号	　	年月日	　	　	　	　	　	　		
	道路使用確認番号	　	年月日	　							
　	

(裏面)
臨時給水に関する誓約書(建築工事用)
申請者住所
(施主)	　	氏名	　	
設置場所	　	
使用者
(建築工事請負者等)	住所
社名
代表者	
　使用期間、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(但し、更新した場合は、その更新期間に準ずる)上記の臨時給水申込みに際して、申請者と使用者は、下記事項を遵守することを誓約します。なお、下記事項を遵守しない場合は、糸満市水道事業給水条例による処分を受けても異議を申し立ていたしません。
1　水道使用者は、建築工事請負者とします。
2　水道料金は、使用者が責任を持って支払いします。
3　水道料金の支払を滞った時は申請者は責任を持って清算します。
4　施主は常に水道料金の支払い及び使用状況等を把握し、水道部との連絡を密にします。
5　使用後の施設の撤去は、使用者と申請者が責任を持って糸満市水道部指定給水装置工事事業者に施工させます。
6　水道部の承認を受けないで用途変更はいたしません。
　上記契約事項を履行する証として、申請者と使用者は、この契約書の写し各々1部を所持します。

　　　　年　　月　　日　　

　　糸満市長　　殿

	申請者
(施主)	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
課 長	
係 長	
係	

	

	使用者
(建築請負者)

糸満市水道部
指定給水装置
工事事業者	所在地
社名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印

所在地
社名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印