介護保険に関する申請書等

「被保険者証」や「負担割合証」等を紛失等した場合に再交付申請するための様式です。

介護保険に関係するすべての通知の送付先を本来の送付先（住民登録住所）とは別の送付先に送付希望する場合に使用する様式です。

介護保険（要介護認定・要支援認定）の新規・更新の申請様式です。
※介護保険法施行規則の一部改正（令和4年4月1日施行）に伴い、申請書様式が変更されております（医療保険情報の記入欄追加）。

• 申請書の様式変更に伴い、申請時に医療被保険者証の持参（写し可）が必要になります。
• 郵送による申請の場合、医療被保険者証の写しの添付が必要になります。

要介護認定の区分変更用の申請様式です。要介護（要支援）認定者の状態に変化があった場合に申請してください。
※要支援の方の区分変更は、上記1の申請様式を使用してください。
※介護保険法施行規則の一部改正（令和4年4月1日施行）に伴い、申請書様式が変更されております（医療保険情報の記入欄追加）。

• 申請書の様式変更に伴い、申請時に医療被保険者証（写し可）が必要になります。
• 郵送による申請の場合、医療被保険者証の写しの添付が必要になります。

要介護認定等資料提供申請書 [PDFファイル／164KB]

要介護認定等資料（認定調査・主治医意見書）の提供申請時にご使用ください。
（要介護認定等資料はケアマネジャー等がケアプランを作成する為に利用する目的で、本人の同意を得ている場合に提供しています。）

居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／83KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／88KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／87KB]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／87KB]

居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅介護（介護予防）支援事業者に依頼したことを届け出る様式です。

 
負担限度額認定申請書[PDFファイル／168KB]

施設入所時やショートステイ利用時の食費・居住費（滞在費）の負担限度額を認定する申請書です。
要件該当の場合は申請月の初日から適用されます。
負担限度額認定要件・必要書類等[PDFファイル／125KB]
（記入例）負担限度額認定申請書[PDFファイル／530KB]

負担限度額認定申請時の添付様式です。

社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書 [PDFファイル／87KB]

社会福祉法人等による利用者負担軽減措置の対象確認申請書等です。（法人により実施の有無あり）
※介護保険料の滞納がないことや、本人及び世帯員の諸要件（課税、収入、資産、扶養等）該当が必要です。

住宅改修費事前承認申請書 [Wordファイル／43KB]
住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／47KB]

事前承認申請書・支給申請書です。
住宅改修の手引き（令和4年7月版） [PDFファイル／1.18MB]

施工業者に依頼してください。
※見積書・内訳書について、必要項目満たしていれば任意様式可です。

指定を受けた事業所からポータブルトイレや入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合に、10万円を上限に費用の9割（1割は自己負担）が支給されます。

委任状
（生活保護用）)[PDFファイル／60KB]

住宅改修費、福祉用具購入費等の支給について、本人名義以外の口座に振込みをする場合に必要な委任状です。
※「一般用」の委任状については、下記「その他」欄に掲載している様式をご利用ください。

一般社団法人 全国福祉用具専門相談員協会HP​＜外部リンク＞
（一般社団法人　全国福祉用具専門相談員協会HP）

平成24年4月より作成義務化された福祉用具サービス計画書です。
必要な項目が入っていれば任意の様式でかまいませんが、厚生労働省が推奨している左記の計画書がありますので必要に応じて利用ください。

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前承認申請書（受領委任払い用） [Wordファイル／48KB]
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） [Wordファイル／46KB]

住宅改修費受領委任払い用の事前承認申請書と支給申請書です。

介護サービス事業者が、介護給付費の請求に誤りがあり、実績の取下げを行なう場合に市へ過誤申立を依頼するための様式です。

福祉用具貸与を必要と認めた理由書様式[Wordファイル／76KB]
【セニアカー】1-3福祉用具貸与を必要と認めた理由書様式[Wordファイル／79KB]
セニアカーチェック表[PDFファイル／101KB]

同居者がいる場合の訪問介護サービス（生活援助中心）利用の理由書[Excelファイル／35KB]

申告用納付済証明書（郵送用）[PDFファイル／122KB]
申告用納付済証明書（記入例）[PDFファイル／148KB]

納付済証明書（1月から12月までの間に納付した保険料額の証明書）の申請書の様式です。
※確定申告用として発行しますので手数料はかかりません。

障害者控除対象者認定申請書[PDFファイル／66KB]

寝たきりや認知症で身体障害者手帳を所持しない方が、「障害者控除対象者認定書」の交付を申請する場合の様式です。
介護認定申請時の調査により身体障害者に準ずると認められた場合、所得税・地方税上の障害者控除対象者として認定されます。

おむつ代の医療費控除事項証明申請書 [PDFファイル／63KB]

所得税や市県民税の申告時に、おむつ代の医療費控除を受けるための証明書に係る申請様式です。
要介護認定を受けている方で一定の条件を満たす方は、医師が発行する「おむつ使用証明書」に代えて、糸満市が発行する「おむつ代の医療費控除事項証明書」で医療費控除が受けられます。

1年間の医療費と介護サービス費の合計額が高額になったとき、その自己負担額を合算し、所得区分に応じた限度額を超える額が支給されます。
※7月31日時点で被用者保険（会社の健康保険組合等）に加入されている方や本市から転出された方の介護保険自己負担額証明書を発行いたしますので、本申請書をご利用ください。

委任状 [Wordファイル／47KB]

各種手続きに係る委任状様式です。
【記入例】_委任状 [PDFファイル／124KB]